COLETA DE PREÇOS Nº 621 	/2022 
1 - DESCRIÇÃO DO OBJETO:
AQUISIÇÃO DEMEDICAMENTO PARA PACIENTE EM TRATAMENTO CONTÍNUO,
CONFORME LAUDO MÉDICO EPARECER SOCIAL EM ANEXO. 
2 - ITENS 
Solicitamos cotação de preços dos produtos/serviços abaixo descriminados:
Item Qtde Unidade Descrição Valor
Unitário
Valor 
Total
1 12 un LACOSAMIDA 100mg comprimido 
-  
2 3 un ARIPIPRAZOL ARISTAB 30mg comprimido   
Total Geral:     
ATENÇÃO:
OS PRODUTOS DEVEM SER COTADOS LEVANDO EM CONSIDERAÇ	ÃO QUE A ENTREGA DOS
MESMOS SERÁ NO MUNICÍPIO DE TRIUNFO.
3- VALIDADE DA PROPOSTA
 
4- ÓRGÃO SOLICITANTE
Órgão 11 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE
RAZÃO SOCIAL:______________________________________ _____________________________
CNPJ/CPF: _________________________________________ ______________________________
ENDEREÇO:__________________________________________ ____________________________
FONE:__________________________ E-MAIL:____________ ______________________________
Data do Orçamento:____/____/_____
Carimbo com CNPJ e assinatura: